BMJ病例学习：38岁老师肠梗阻，原因何在？如何拯救她？

病例汇报

患者，38岁，女性，印度东北部人，教师。

主诉：因“腹痛、食欲不振和体重减轻5天”来诊。

1年前（2017年10月）诊断为艾滋病，基线CD4细胞为177个/uL。给予替诺福韦、恩曲他滨、dolutegravir，但CD4细胞计数没有任何改善。

无其他慢性病，无腹部手术史。

其反复出现皮肤病变，伴有间歇性的脐周腹痛，伴有非喷射性的餐后呕吐。其耳廓后、前额和头皮反复出现皮肤病变，活检发现上皮样肉芽肿和真菌孢子，提示组织胞浆菌病，曾使用伊曲康唑。

体格检查：

体温37.8℃，脉搏80次/分，血压120/80 mmHg。意识清晰，查体合作。口腔白色附着物。前额及耳后区域可见2cm*1cm色素斑及丘疹。脐周有压痛，未见明显肿块。外生殖器检查及直肠指诊均正常.

实验室检查：

血常规：HB 98 g/L，WBC 3800个细胞/mm^3，中性粒细胞47%，PLT605×10⁹/ L。

血生化：白蛋白24g/L，余正常。

血清HIV-1抗体:阳性。

CD4计数:69/uL。

HIV定量:<40拷贝/毫升。

腹部平片:小肠近端梗阻。

腹部CT平扫+盆腔CT增强：

十二指肠扩张和近端空肠袢，肠壁增厚和周围脂肪堆积(图1)。在扩张的十二指肠梗阻处有多个未消化的片剂(图2)。有胸膜下和支气管周围肺结节伴纵隔淋巴结显示。

HIV感染患者的肠梗阻鉴别

HIV感染患者，肠梗阻需要鉴别的是结核、淋巴瘤、卡波西肉瘤、非典型分枝杆菌或真菌感染，如组织胞浆菌病、青霉病或隐球菌病。

结核病：印度HIV患者最常见的机会性感染，皮肤病变可将其与青霉菌病区分开来。

卡波西肉瘤：可表现为类似青霉菌病的皮肤和黏膜、淋巴结、胃肠道和肺部病变。卡波西肉瘤和淋巴瘤常累及胃，可根据内镜和活检进行鉴别。

组织胞浆菌病：青霉病活检涂片上典型的有隔形态和从不出芽，荚膜组织胞浆菌的孢子以出芽方式繁殖，可区分。

隐球菌病：主要表现为脑膜炎和肺部感染，很少有胃肠道和皮肤受累。

继续检查：

患者接受双球囊肠镜检查,发现幽门处有广泛的深层溃疡,周围表面有结节,幽门60厘米处有脆弱的粘膜并肠腔狭窄，溃疡后部无法通过内镜检查(图3)

从空肠溃疡边缘的活检：

绒毛变宽变钝，隐窝增生；固有层、粘膜下层和肉芽组织显示大量组织细胞形成上皮样肉芽肿，混杂着多核巨细胞，细胞内和细胞外都有圆形或卵圆形酵母样的菌落，偶尔也有胞浆清晰的菌丝形式。有中度慢性活动性肠炎伴肉芽肿性炎症和青霉菌病。

前额及耳背区皮肤活检亦显示青霉菌病。

明确诊断：

HIV感染患者，肠梗阻的鉴别如上述。患者被诊断为由可能继发于AIDS机会性感染青霉菌引起的亚急性肠梗阻，导致近端空肠管腔狭窄。播散性青霉菌感染，累及皮肤、胃肠道及肺部。

治疗方案：

近端肠梗阻导致营养状况不佳，再加上不良吸收导致ART治疗无效，决定了她病情的分期处理。

根据CDC青霉菌病治疗建议，开始静脉注射两性霉素B脂质体2周，然后口服伊曲康唑10周。同时继续ART治疗。

在手术干预前，她开始接受全肠外营养以优化营养。

然而，即使在全肠外营养6周后，她的白蛋白水平没有改善。

随后，她接受了空肠造口术。

术中可见扩张空肠和厚缩引起梗阻，小肠远端塌陷(图6)。

其开始空肠造口喂养，ART也通过空肠造口管帮助更好的吸收。

结果和随访：

通过平稳的术后恢复期。

出院时情况稳定，耐受空肠造口喂养，并通过空肠造口管接受ART药物治疗。

如果需要，通过空肠吻合术进行肠内喂养，计划在营养优化后进行明确的外科手术。

6个月随访时，她体重增加，腹部症状消失。

复查CT显示空肠扩张。

明显减少的CD4计数改善到170个/uL。

并停止二级预防。

其无任何青霉菌感染的迹象。

空肠吻合术进食管被移除，其可以正常饮食。

患者的体验话语

病例总结

讨论学习

1.马尔尼菲篮状菌病概述

Talaromycosis，以前称为青霉病，是由一种双相真菌马尔尼菲篮状菌（Talaromyces marneffei， TM ）引起的。

特别流行于亚洲东南部、中国南部和印度东北部的人群。

1956年，人们首次在竹鼠身上发现了这种病菌。直到艾滋病在亚洲大流行之后，人们才认识到TM 重要性。

第一个被报道感染这种真菌的人是一名患有霍奇金病的美国传教士，他一直生活在东南亚。

第一个报告艾滋病患者患有TM 病例的国家是曼谷。

TM 与人类的生态关系尚不清楚。

竹鼠和人类是已知的唯一两个宿主。

通过环境蓄积物吸入分生孢子被认为是TM传播的方式。

与TM 感染相关的危险因素包括免疫功能低下的个体，尤其是HIV感染者，移植患者，血液恶性肿瘤患者和正在接受细胞毒性药物治疗的患者。

发热、贫血、体重减轻、肝脾肿大、淋巴结肿大、呼吸体征和皮肤病变是艾滋病患者播散性TM 感染的常见表现。

未接受适当抗真菌治疗的患者预后不良;

然而，两性霉素B的一级治疗和伊曲康唑的二级预防是有效的。

2.本病例亮点

据报道，HIV患者的小肠梗阻是由炎性假瘤、卡波西肉瘤、隐球菌淋巴结病和肠道结核引起的。

我们报告一例播散性TM引起肠梗阻的正在在进行ART治疗的艾滋病患者。

肠梗阻导致抗逆转录病毒药物吸收不良，导致CD4水平无改善。低CD4水平会加重机会性感染的风险。

此外，由于慢性肠梗阻而引起的营养不良也使患者无法接受任何大手术来缓解肠梗阻。尝试营养优化与全肠外营养，但我们的病人失败了。

通过胃造口术、空肠造口术和其他喂养管给予抗逆转录病毒药物的疗效很少被研究。

既有文献支持抗逆转录病毒药物通过肠管给药的有效吸收，也有文献描述通过肠管给药的抗逆转录病毒药物疗效不佳。

在给梗阻患者使用抗逆转录病毒药物的另一种替代方法是手术创造肠道旁路。

通过旁路口服给药，获得了足够的血药浓度洛匹那韦，而通过空肠管给药则没有。

在市面上销售的口服HAART药物中，有63%的患者有肠内词管给药的数据，这些数据主要限于针对儿科人群的病例报告。

制造商提供的信息表明粉碎的dolutegravir悬浮液，以及利托那韦和洛匹那韦利托那韦口服溶液，可以通过胃造口管给药，而不会显著丧失治疗效果。

在ART营养缺乏艾滋病患者，提出了肠梗阻空肠造口术等插入较小的手术管，在ART治疗中会有很大的帮助，同时还能克服即时的梗阻性症状，并在治疗机会性感染的同时有助于营养。

3.学习要点总结

参考文献：

1.艾滋病合并马尔尼菲篮状菌病临床诊疗的专家共识

2.Philip Sridhar R,Coelho VV, Roopavathana B,et al.

BMJ Case Rep 2020;13:e230121.doi:10.1136/bcr-2019-230121